Na História como no drama shakespeariano os idos de março foram ponto final no exercício da tirania de Júlio César, o qual iria culminar na sua deificação.  Vale a pena reler, no trecho de Shakespeare, a resposta intemporal de Brutus ao desafio, ou sedução política, do hábil manipulador Cassius:  I love the name of honor more than I fear death (amo mais honra que temo a morte). E a exclamação após a consumação do assassinato Liberty, Freedom, Tyranny is dead!).

Interessante e inescapável este jogo de palavras Liberty e Freedom sobre o conceito da Liberdade, na realidade complementares, mas donde emergiram duas linhas de acção divergentes no Futuro. Por um lado, os libertários que tomam como bússola para a acção política a redução do poder do Estado consagrando no conceitoLibertyo reconhecimento dos direitos de cada indivíduo e a limitação do Poder para impor restrições às opiniões políticas e modo de vida de cada pessoa. Do outro lado, os progressistas que interpretam Freedom como a necessidade de salvaguardar, também, os direitos sociais e económicos, essenciais à realização individual.

Uma questão e drama reavivados neste idos de março de 2025 com dimensão mundial, transmitidos em directo e diferido pelas cadeias televisivas internacionais e nacionais, sobre a acção, ao vivo e no palco, do actual executivo norte-americano. Para muitos de nós impensável, ainda que não surpreendente com impacto imprevisível.  Quem sabe, se o princípio do fim de uma forma de viver, de uma civilidade baseada no respeito, na tolerância, na solidariedade e na humanidade? Período difícil, de incerteza e temor, que causa perplexidade e angústia, terramoto que abanou os alicerces da nossa civilização. Espero que não se complique por tsunami avassalador.

Os nossos idos de março de 2025 também foram um abanão. Fizeram estremecer – romper? – essa filigrana que é a confiança mútua que me parece indispensável no ofício de governar. Teria sido necessário? Ao cidadão interessado, mas sem compromisso político e sem a informação completa, afastado do furacão em que se converteram debate e o difícil exercício de comentário isento e independente, preocupa a confusão entre escrutínio público e voyeurismo. O primeiro é alicerce do sistema democrático, o segundo, devassa populista!

Como a sobreposição de atributos, políticos e justicialistas, frequente nas célebres CPI’s: comissões parlamentares de inquérito. E com frequência o cidadão interessado ao revisitar resultados e conclusões dessas CPI’s, reconhecerá legitimamente narrativas convenientes a cada facção política, mais que a revelação de verdade escondida e proposta de acção consequente. O relativismo da Verdade! Depois uma outra perplexidade. Deve a Política ser servida exclusivamente por carreirismo profissional, desenvolvido nas cumplicidades múltiplas a diferentes níveis que vão sendo necessárias na sua progressão? Faltam os núcleos de estudo – think tanks – que, nas estruturas partidárias, produzam conhecimento, análise e formação política. E que traduzam, para o espectador interessado, qual o pensamento que sustentará a acção futura no Poder! Imporá a prática política a necessidade de se dévoiler, isto é, de revelar publicamente, todos os atributos, actos e proveitos legitimamente herdados ou conquistados na sua vida profissional, expostos publicamente na confusão entre escrutínio e voyeurismo? Haverá certamente reserva e mecanismos de avaliação pelas mais altas instâncias da Justiça, que sejam garante de lisura e honestidade de procedimentos.

É óbvio que o exercício de cargos políticos ao nível governativo não pode ser compatível com actividade privada e para isso há medidas profilácticas para identificação de potenciais conflitos de interesse. É fundamental que a confiança dos portugueses nesse exercício superior de vigilância democrática não seja instrumentalizada e abalada, por muito que a oportunidade pareça tentadora. É um valor intocável que não pode ser vilipendiado.

A perda de confiança no governo expressa nos nossos idos de março não foi útil para o país. Terá sido necessária? Talvez se compreenda perante o que seria interminável CPI dominando o espaço público e reduzindo ainda mais o tempo para o diálogo construtivo e o recato, sem os quais a acção política eficaz não é possível.

No contexto internacional em que vivemos de incerteza e risco civilizacional e de paz duvidosa nos conflitos que ensombram a nossa existência, quando chegará para nós o tempo de acção continuada, coerente visando o Bem Público, a res publica?

Nas duas áreas em que exerci responsabilidades profissionais e públicas – Educação e Saúde – os desafios que se colocam são imperiosos e urgentes. A crise que marcou infelizmente estes grandes serviços públicos, deixou lastros de dificuldades, atrasos e incoerências que não são explicáveis apenas pela pandemia COVID 19. Sejamos, pois, claros e objectivos. Como cirurgião procurei fidelidade à nossa máxima que vem de Ambroise Paré primeiro catedrático de Cirurgia em Paris no século XVI: acreditar no que se vê, em vez de ver aquilo em que se acredita.

E o que se vê? Há algo para mostrar? Pacificação nos grupos profissionais, na Educação onde se acalmaram conflitos que pareciam insanáveis e cujo caminho para solução requereu determinação do ministro, do governo e dos interessados. Ipsis verbis na Saúde, onde sucessivas greves inusitadas nesta área pareciam não ter solução e onde, ministra, governo e profissionais, encontraram rota possível para alguma estabilidade. Foi o princípio, restabelecer confiança mútua, diálogo construtivo que se foi cimentando e perdendo agressividade. E desse modo lançar pedras basilares – stepping stones – para a travessia do rio do descontentamento e suscitar energia criadora e renovação.

Há ainda muito a fazer? Claro que sim, mas a política requer oportunidade e depois, tempo. Há que melhorar a escola publica enfrentando limitações, novos desafios e problemas, procurando modelos de governação que fomentem autonomia, capacidade institucional e responsabilidade. Assumir que o sector privado na Educação como na Saúde, não é o inimigo e pode ser parte da solução, sem que se descaracterize ou desvalorize o serviço público. E agir em conformidade, sem que isso corresponda ao soundbyte: dinheiro público financiando o privado.

Na Saúde o governo herdou uma reforma que se pretendeu absoluta e infalível para o SNS. Não foi baseada num diálogo construtivo e amplo, mais um produto do espírito subjacente à maioria absoluta que, a regra e esquadro e no recanto dos gabinetes, teceu a nova estrutura baseada nas Unidades Locais de Saúde (ULS’s), que absorveu na sua estrutura as instituições hospitalares académicas, designando-as por Unidades Locais de Saúde Universitárias. E o que mais me impressionou – e creio que já o referenciei em artigo anterior publicado no Observador – é que toda esta construção foi desenhada ouvindo a Associação Nacional dos Municípios e a Junta Nacional das Freguesias, como vem escrito no preâmbulo do decreto-lei. Não há referência no preâmbulo do decreto às escolas médicas associadas a essas instituições hospitalares, nem ao Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas. Lapso ou expressão de uma visão política redutora?

Esteve muito bem a Ministra da Saúde ao constituir uma CTI (Comissão Técnica Independente) que incorporou representantes das escolas médicas e das instituições de saúde, analisou o problema e produziu um Relatório objectivo e fundamentado com propostas sérias que submeteu aos ministros da Saúde e Educação. Estará suspenso na espuma dos idos de março!

Obviamente, ninguém põe em causa o valor potencial da integração de cuidados clínicos. Mas essa realidade constrói-se na prática, trazendo os Centros de Saúde ao Hospital e vice-versa, o Hospital ao Centro de Saúde, através de iniciativas comuns, participadas. É pelos alicerces que se constrói um edifício, não por um diktat administrativo, de cima para baixo, e profundamente hospitalocêntrico.

Há uma experiência internacional que nos chega de Inglaterra, o berço deste modelo de organização da Saúde como o nosso SNS, onde foram criados os Integrated Care Boards (ICB’s) cujo objectivo era fomentar integração de cuidados, ambulatórios, hospitalares e continuados. A comparação é muito curiosa: Inglaterra tem 58 milhões de habitantes e criou 42 ICB’s (1 por 1,380 000 habitantes); em Portugal 39 ULS para 11 milhões, o que corresponde a 1 por cada 354 000 habitantes! O presente governo trabalhista pediu avaliação independente dessa reforma que mostrou ineficácia nos objectivos, incremento da referenciação hospitalar e aumento da despesa.

O objectivo poderá ser louvável, mas a estratégia para o conseguir parece-me errada. Porque as culturas institucionais são diversificadas. No Centro de Saúde, incluindo USF’s, o médico e a sua equipa são, e bem, gestores da saúde da população – dos seus utentes – e daí a quase sacrossanta intocabilidade da listagem de utentes. Corresponde a propósito desejável: prevenir doença pela educação sanitária na família, pelos rastreios em tempo correcto, pela modificação de factores de risco e outras áreas de intervenção importante, pelo acompanhamento das grávidas, das crianças e do seu crescimento, dos diabéticos, dos portadores de doenças crónicas etc, etc, etc. Não obstante, a doença súbita e aguda ocorre, é um epifenómeno que nos escapa na sua globalidade, e surge o doente, que no universo dos utentes, é o incidente adverso, difícil de acomodar no planeamento das actividades. Mas mesmo quando se consegue responder ao doente súbito e imprevisível, os meios de diagnóstico disponíveis que permitiriam resolver 50 a 60% dessas situações, não estão disponíveis obrigando a referenciação hospitalar. E sobrecarga dos serviços de urgência.

Há anos, como director da faculdade e em conjunto com o Presidente do CA do HSM Adalberto Campos Fernandes, convidámos Lord Ara Darzi que foi ministro (equivalente ao nosso secretário de Estado) no governo de Gordon Brown que falou também sobre este assunto. E a necessidade de organizar estruturas intermédias dotando-as de capacidade de intervenção para o diagnóstico e terapêutica ambulatória. Poderia ser a melhor forma de reduzir a pletora dos serviços de urgência. O governo da AD inicial, década de 80, iniciara para Medicina Interna e Pediatria centros de triagem na cidade de Lisboa onde os doentes eram encaminhados, o que permitia reduzir procura hospitalar. Foi eficaz enquanto existiu, como o serviço de domicílios para os doentes que não tinham consulta no antigo Posto da Caixa, para resolver alguns problemas e reduzir procura hospitalar. O governo que terminou em março de 2025 pôs em marcha a criação dos Centros de Atendimento Clínico e que associado aos novos meios tecnológicos permitiriam melhor resposta às necessidades dos cidadãos. Iniciativa suspensa no limbo do debate político e do resultado das eleições?

Há anos que se clama por reformas estruturais. Essas requerem tempo para execução, consolidação e resultados. Haverá uma bússola comum na qual todos aceitem o Norte sem conflito? Esse clamor faz-me recordar a frase de Séneca para quem não conhece o porto (a direcção) nenhuma rota serve! Aceitar o Norte e negociar as rotas possíveis, serão as balizas para o compromisso necessário não o consenso de contrários que se esfuma na primeira dificuldade.

Há uma analogia muito curiosa que não resisto a contar a propósito das reformas estruturais. Segundo André Malraux nas Anti-Memórias, o coronel Charles De Gaulle no início da década de 30 teria proposto ao governo uma reforma militar com introdução de carros de combate que protegeriam a França de uma invasão terrestre, melhor que a célebre Linha Maginot. Segundo o escritor e biógrafo de De Gaulle, o governo quis acomodar a opinião dos adeptos da reforma com os seus opositores e segundo o comentário do General, meteram um semi-soldado num semi-carro de combate. O resultado foi conhecido!

E que futuro para o SNS após os idos de março?

Há consenso social que deve ser referencial fundamental e a sua eficácia uma prioridade, independentemente da qualidade, capacidade de resposta e modernidade do serviço privado. Mas será sustentável nos seus modelos organizacionais actuais? A realidade dos factos aponta para uma coexistência perversa: aumento substancial e continuado da despesa pública para a Saúde coexistindo com despesa privada das famílias das mais elevadas na Europa. A que se juntará necessidade de disciplina orçamental para o cumprimento de outras missões fundamentais do Estado, como parece prefigurar-se neste horizonte de chumbo que se desenha num presente e futuro próximo bem atribulados.

Creio que será a conjugação de vários factores como o aumento de custo da medicina curativa, a necessidade actualização das remunerações dos profissionais, racionalização de serviços e o reconhecimento dos direitos de cidadania dos doentes, que imporá a necessidade de mudança preservando o essencial. E o desenvolvimento do sector privado, que ocorreu sob a égide de governos diversos, talvez possa ser aproveitado com modelos de contratualização e competitividade baseada em qualidade e eficácia avaliadas com rigor. E competindo, ao cidadão em diálogo com o seu médico, a escolha informada. Não será um salto intransponível, pois o país tem já um sistema híbrido e misto, como é configurado pelo desenvolvimento continuado da ADSE e do sistema convencionado que persistem 45 anos depois da fundação do SNS.

Mas isso requer diálogo informado, rigoroso, sério, para além dos soundbytes mediáticos que pululam no éter para perturbação dos espíritos! Porque o tempo de acção impõe-se, pode não haver outra oportunidade!

Sejamos claros e objectivos:

Apocalipse do SNS? Não, nem sequer se pode equacionar tal realidade. Os portugueses têm um Sistema de Saúde, dominantemente público e também privado que lhe proporciona resposta aos seus problemas, mais ou menos complexos.

SNS destinado a ser um Serviço de Necessidade para os desfavorecidos económicos? Nem pensar nisso. E o trabalho notável, onde os serviços do SNS são escolha e referência pela qualidade do serviço que prestam, pela complexidade dos casos, na intervenção terapêutica cardíaca e vascular, nas doenças neurológicas, na transplantação, na oncologia e em tantas outras áreas onde as suas instituições e os seus profissionais se distinguiram nacional e internacionalmente. Mencioná-los encheria páginas, para além do que me é permitido…

Fuga de cérebros e competências do SNS? No fluxo e refluxo, reconheço que nos 46 anos de trabalho no SNS (1970-2016) esta última década marcou um novo sentido no movimento dos profissionais. Mas sejamos claros: houve sempre, duplo trabalho, no serviço público e no privado, dos médicos, dos enfermeiros, dos técnicos, normalmente para melhorias salariais e, às vezes, para melhor realização profissional. E não era exclusivo português. Encontrei esta realidade nas minhas andanças pelo mundo da Medicina, na Europa e nas Américas. Nesse período, havia um princípio: prevalência do serviço público. Essa foi uma realidade que mudou, perante um novo paradigma: o sector privado cresceu, desenvolveu-se, tornou-se competitivo com o SNS, perante o imobilismo deste e o conservadorismo da sua política de recursos humanos, mais acentuado na última década, não desde Abril de 2024! Em Portugal, como noutros países com igual modelo organizacional.

Persistiram equívocos na perceção pública sobre os problemas da Saúde. Muito se tem escrito e tentado esclarecer, mas persiste um diálogo de surdos, sem resultados. E tem décadas. Analisemos o mais premente que dominou o debate público nesta 1.ª semana de Agosto – a questão da Urgência de Obstetrícia, área que me ultrapassa, mas sobre a qual, como médico e cidadão empenhado, devo refletir.

O problema existe com acuidade pública há pelo menos duas décadas, primeiro nas grandes cidades e agora com maior impacto nacional. As causas parecem-me múltiplas. Primeiro, pela política de recursos humanos: o Ministério da Saúde, ignorou avisos dos Médicos e da sua Ordem, sobre a necessidade de planeamento das vagas para as especialidades com maiores carências, entre elas, a Obstetrícia. E não é problema exclusivamente português. Segundo, porque se hesitou, tergiversou e claramente não se fizeram as restruturações necessárias. Lembram-se dos esforços do Ministro Correia de Campos e como a política lhe pôs cobro? O Ministro, naquele assunto, tinha razão… há quase 20 anos! Curiosamente, foi na sequência da inauguração da maternidade reestruturada do Santa Maria que os alertas foram mais dramáticos e responsabilização apontada à tutela para mortalidade eventual que venha a acontecer! Sem palavras….

Permita-me caro leitor uma pequena história que se contava sobre Aneurin Bevan fundador do NHS (National Health Service) e sobre a responsabilidade do ministro neste modelo de organizações: um vaso de cama cai em Aberdeen(cidade do norte da Escócia) e ressoa em Whitehall(centro do governo em Londres). Problema das organizações excessivamente centralizadas e muito dependentes duma hierarquia administrativa, mesmo para as decisões mais simples.

Discutir como ultrapassar as dificuldades na Obstetrícia, não é a minha praia! Mas sei que requer planeamento, reestruturação de serviços, distribuição inteligente de recursos humanos pelo País, proximidade de recursos qualificados de acordo com as regras de Boas Práticas. Perdeu-se tempo e oportunidades? Óbvio que sim, e a responsabilidade tem vários e diversificados progenitores e … tem Passado!

Vejamos, para terminar, a informação colhida nos dados da Pordata. A mortalidade peri-natal foi de 31.8/1000 em 1975 e 3/1000 em 2023 e a mortalidade neonatal 22.1/1000 em 1975 e 1.6/1000 em 2023. A mortalidade materna por 100 000 nascimentos foi 42.9 em 1975 e 8.8 em 2021. Na 1.ª década do século XXI oscilou entre 6.2 e 7.9 e teve um agravamento de 2017 a 2019 em que oscilou entre 12.8 e 10.4 e um pico de 20.1 em 2020 (efeito da pandemia?) e voltou a reduzir para 8.8 em 2021:

A Pordata não tem disponíveis os dados de 2022 e 2023, nem encontrei relatórios oficiais com dados de mortalidade materna referentes a 2022 e 2023. O que estes números demonstram são os resultados excelentes que, nesta área, o Sistema de Saúde Português, do qual o SNS foi determinante. Por isso creio que foi, é e continuará a ser a coluna vertebral do Sistema e garante de acesso, equidade e qualidade na prestação de serviços. Comprou serviços necessários às Maternidades privadas certificadas? E porque não em situação de necessidade? Parece que foram 45 (?) casos nos últimos meses (<10% do total)… E se a necessidade obrigasse a mais? Não era preferível aos riscos de transporte e parto na ambulância? Parabéns às equipas que souberam lidar com a situação – chama-se competência e treino. Será que as maternidades privadas também estão lotadas? Não terão vagas disponíveis? E houve planeamento das férias tendo em conta necessidades previsíveis?

A questão da Urgência Obstétrica tem uma lição exemplar: há uma Oportunidade de fazer, de realizar, se não for aproveitada escapa-se como a areia entre os dedos. Governar, não é exercício fácil, requer determinação, coragem e fortitude, um conceito muito british cuja tradução não é fácil, talvez misto de conhecimento, coerência, coragem e carácter e exige talento para a gestão do Tempo e da Oportunidade! E há uma história que convém conhecer para que não se repitam os mesmos erros. Há um Passado, responsabilidades e a irredutibilidade de posições sempre serviu exacerbação dos corporativismos nas múltiplas tribos da Saúde, mas raramente conduziu a bom porto. Não tenho nenhuma experiência de Política, mas o que aprendi do exercício de responsabilidades públicas é que há um Tempo para pensar e agir, que o diálogo construtivo e sério é indispensável e que a realização do Bem Comum é a bússola. E o Tempo é essencial para que a sementeira frutifique e colheita seja compensadora!

Qual será o futuro do SNS? As relações com os outros parceiros para a construção efectiva e operacional do Sistema de Saúde ao serviço dos cidadãos e a política de recursos humanos são aspectos que analisaremos em artigos próximos.

Artigo publicado no Observador

Conhecer a realidade sobre a qual se quer agir com objectividade seria o primeiro passo de um manual de Boas Práticas na acção governativa, de leitura obrigatória para quem se aventurasse no difícil ofício de governar. Atrevia-me a sugerir a divisa dos cirurgiões, introduzida na nossa História por Ambroise Paré no século XV – foi detentor da primeiro cátedra de Cirurgia que ocorreu na Universidade de Paris – e que teve grandes contribuições para a evolução da arte: acreditar no que se vê mais que ver o que se acredita. Era um apelo à objectividade, ao rigor, autonomia e independência de espírito, que continuaram a ser atributos indispensáveis para a prática da nossa arte cirúrgica e para o desenvolvimento da ciência.

Atrevo-me a sugerir o mesmo percurso para a difícil tarefa de governar. Os cientistas, quando se aventuram pela Polis costumam fazer apelo ao conhecimento da realidade objectiva, sem preconceitos, como primeiro passo para actuação em vez de apelo emocional à ilusão das promessas sem alicerce sólido e consistência que aguente os sobressaltos e a imprevisibilidade da realidade. Talvez por isso ou são raros ou têm passagem fugaz. Mas nestes tempos difíceis e talvez sombrios que nos ameaçam, mais que a fidelidade à ideologia, a ideias pré-concebidas, certamente justas e socialmente louváveis, o que importa é privilegiar o essencial para poder adaptar o acessório às necessidades do tempo e da evolução das coisas. E desde Heráclito sabemos que o mundo é feito de mudança! E nos grandes serviços públicos, da Saúde, à Educação e à Justiça, que foram marca dum tempo de civilização que deve prevalecer, é preciso distinguir o que é essencial, a realização possível do Bem Público motivando a vontade esclarecida e a esperança dos Cidadãos, mais do que desperdiçar lágrimas frescas em dores passadas como escreveu Euripides, o que acabou sempre em proteccionismo corporativo das tribos respectivas, corrosão da alma desses serviços públicos e atribulações na prossecução do Bem Público.

O que me surpreendeu nestes meses que passaram foi que não tivesse havido avaliação rigorosa, isenta sobre as limitações e carências que afectaram os grandes serviços públicos e minaram a confiança dos cidadãos na acção do Estado. Seriedade, rigor e auctoritas era o que se impunha sobre o ruído, a agitação e a espuma da política que nada tem a ver com a Polis, com maiúscula.

Oportunamente sugeri que mudar a organização do SNS precisaria de reestruturação profunda e que não se compadeceria com simples exercício de partilha da responsabilidade política, deveria ser baseada num acordo programático transpartidário, assente em pressupostos objectivos, mudanças exequíveis, continuidade no tempo e defesa do Bem Público.

De facto, impõe-se coragem política para vencer alguns problemas que prevalecem na Saúde, nomeadamente:

i) incapacidade de assegurar acesso dos cidadãos ao SNS – cada semestre que passa agrava a realidade;

ii) mais de 1/3 dos cidadãos têm dupla ou tripla protecção de Saúde: SNS, ADSE e seguro privado de Saúde, o que devia fazer pensar os que defendem a todo o custo apenas o serviço público e tentar perceber as razões que levam os cidadãos a precaverem-se com alternativas a esse serviço;

iii) os portugueses são dos povos europeus que têm maior despesa privada em Saúde (out-of-pocket)  incluindo elevada percentagem de despesas catastróficas como foi demonstrado nos Relatórios Europeus Health at a glance e no estudo publicado recentemente divulgado pela NOVA;

iv) o modelo atractivo das USF não conseguiu colmatar as necessidades de uma Medicina de Proximidade junto dos cidadãos sem a qual não será possível modular e reduzir a procura de resposta nos serviços de Urgência hospitalar como continua a verificar-se sem aparente solução;

v) um serviço privado de Saúde que cresceu exponencialmente, de supletivo passou a competitivo com o SNS que não soube responder ao desafio, perante indiferença de governos sucessivos e um discurso antagónico, mais ideológico que pragmático

vi) aparente dificuldade em implementar política de Governação Clínica institucional que tenha por objectivo a promoção da Qualidade transversal a todo o Sistema de Saúde e, finalmente,

vii) uma Política de Recursos Humanos que motive médicos, enfermeiros, técnicos, assistentes operacionais e administrativos para um projecto renovador e sério.

Há carências múltiplas, mas se tivesse que começar por uma ponta, identificaria como prioridade uma política de intervenção sobre Cuidados Primários de Saúde, movendo os obstáculos para o acesso das populações e capacitando a organização para resolver os problemas dos cidadãos com doença, reduzindo significativamente a necessidade de procurar a urgência hospitalar como refúgio e porta de entrada no SNS. E na resposta hospitalar, onde as medidas adoptadas induziram boa resposta na redução das listas de espera cirúrgicas, oncológicas e outras, e a grande Emergência Médica funciona com bons resultados, seria fundamental perceber se a eficácia e os custos das actuações desenvolvidas serão competitivos nas ofertas de resposta nos sectores público, privado e social.

A opção assumida pelos modelos excessivamente centralizadores, dirigistas e unificadores, típicos de organização excessivamente burocrática e igualitária, como são as propostas de ULS’s para o SNS, com o risco adicional de apelar a uma amálgama de culturas operacionais naturalmente diversas e de necessidades bem diferentes, e, desse modo, aumentar significativamente a entropia da acção e com isso comprometer a eficácia e mudança necessárias. Costumam ter um fim: satisfação corporativa das tribos respectivas, mais que resposta às necessidades dos Cidadãos. É como se quisesse construir uma casa pelo telhado, deixando os alicerces para o que desse e viesse!

Daí o meu repto: crer no que se vê, mais que insistir em ver aquilo em que se acredita e … não desperdiçar lágrimas frescas em dores passadas! Os tempos vão ser difíceis e as oportunidades cada vez menores.

Artigo publicado no Observador

Tenho acompanhado com interesse e como dever de cidadania a evolução das Políticas de Saúde. Revi textos escritos e recentemente e publicados onde analisei alguns problemas e sugeri algumas propostas. Não sou, pois, indiferente!

As reivindicações médicas que marcaram o segundo semestre de 2023 foram justíssimas. De facto, a política que abusou de indiferença para com os profissionais, médicos, enfermeiros e técnicos, que descurou as carreiras profissionais, desvalorizou o espírito de serviço, a responsabilidade e a hierarquia profissional, não podia continuar. E se acrescentarmos a tudo isso os adiamentos e atrasos nos concursos para progressão nas carreiras médicas e de enfermagem também, o recurso excessivo e inaceitável de trabalho extraordinário – segundo a imprensa nos primeiros 3 meses de 2024 os médicos terão esgotado as horas extraordinários do ano inteiro! –  e os baixos salários-base, temos uma mistura letal e justificação para essas reivindicações. Os governos do passado mais recente também não enfrentaram estes problemas. Optaram por alargar o trabalho extraordinário, valorizaram mais a hora de trabalho dos médicos tarefeiros para os serviços de urgência do que a dos médicos vinculados às Instituições. Como então escrevi, criou-se e consolidou-se um mercado de trabalho distorcido.

Há problemas que marcaram os governos do passado recente e são herança para o novo governo: i) a pletora de doentes nos serviços de Urgência e o funcionamento atribulado destes serviços ii) os números assustadores de doentes graves e oncológicos que em Março de 24 existiam nas listas de espera para cirurgias iii) o incremento de cidadãos sem médico de família cerca de 1,7 milhões iv) ausência efectiva de medidas políticas e administrativas para a sua resolução.

As necessidades de Saúde dos cidadãos não são consequência exclusiva da Pandemia. Mas ficou um lastro. E sobre tudo isso se escreveu e alertou nos últimos anos. A que se deve acrescentar os atrasos nos rastreios e a mortalidade excessiva e em idades mais jovens, sem que sejam disponibilizados dados objectivos para a análise dessa realidade tão preocupante.

A situação de disfunção no sector público da Saúde coincidiu com três realidades. A primeira, discurso e praxis dos responsáveis políticos dominado pelo preconceito ideológico sobre o SNS e ostracização do sector privado e também social, mesmo contra as avaliações oficiais e a opinião das populações (hospitais em regime PPP em Loures, Braga e Vila Franca de Xira). Esse preconceito foi premiado pelo aumento muito significativo do orçamento do SNS, sem efectiva contrapartida na eficiência. A segunda, maior procura de seguros de Saúde e na utilização das instituições privadas e de cariz social: cerca de 40% da população portuguesa tem dupla ou tripla cobertura, o que traduz a percepção pública de disfunção no SNS que coexiste com os dados dos relatórios europeus, que evidenciam serem os portugueses dos europeus que mais dinheiro gastam do seu bolso para as despesas em Saúde. E a terceira, posta em evidência na Pandemia, que foram as carências do sector de Cuidados Continuados e a menor contribuição pública em Portugal para este sector, quando comparado com a média europeia.  Para além das dificuldades reconhecidas e ainda não ultrapassadas no sector público na Saúde Mental e também na Saúde Oral. Mencionar estas realidades, tentar analisar os problemas sob outras perspectivas e procurando outras soluções, que preservando a centralidade e relevância do SNS, mas aproveitando os recursos existentes num sistema de Saúde que foi sempre misto, continua a ser anátema, mesmo para aqueles que tiveram tempo e oportunidade para agir. No recurso à colaboração público-privada na Saúde, foi repescado pelo actual líder socialista o discurso requentado – querem entregar o SNS aos privados – mais uma vez ignorando uma realidade que os cidadãos experimentam diariamente: a colaboração público-privada no serviço farmacêutico, uma parceria fundamental entre Estado e sector privado, na hemodiálise para os insuficientes renais crónicos, para as análises laboratoriais e exames de imagiologia.

Sem essas parcerias o leitor já pensou no que aconteceria? Uma duplicidade ideológica incompreensível!

A competição entre SNS e os sectores privado e social poderá ser salutar, desde que asseguradas e monitorizadas eficiência e qualidade nos dois braços do sistema. Como reconheço que o sector público é apoio indispensável em muitas situações graves e/ou prolongadas que ainda não encontram resposta total no sector privado. O SNS não é só uma escolha por necessidade financeira, é também escolhido pela qualidade e competência dos serviços que presta. O sector privado e também o social, evoluíram nestas 4 décadas, cresceram, diferenciaram-se e do carácter supletivo que marcou os tempos iniciais do SNS, começou a tornar-se competitivo e disputa os recursos humanos qualificados, perante indiferença dos responsáveis pelo serviço público.

Terei, então, razões para optimismo, ainda que moderado? Analisemos algumas das medidas propostas recentemente e com as quais concordo:

1. Compromisso com os profissionais: o novo governo deu passos na direcção certa e aparentemente contribuiu para reduzir crispação com os profissionais de Saúde. Mas compromisso é um acto de confiança numa estratégia de acção partilhada, clara e consequente. Não é legítimo esperar que se resolvam problemas de décadas como num passe de mágica. Mas é necessário reafirmar que os médicos e outros profissionais de Saúde são os principais aliados, tão interessados no sucesso das reformas, como os doentes e como os governantes. E é fundamental que a confiança não seja defraudada por medidas avulsas e incoerentes.

2. Programa de Emergência: mobilizando os sectores privado e social numa Parceria para a Saúde, complementar do serviço público para as áreas mais carenciadas e mediante contratualização séria e da qual se avaliem resultados e se prestem contas. Exigente na qualidade e eficácia, através de governação clínica transversal a todo o sistema e informação rigorosa.

3. Reforma na Medicina Ambulatória integrada nos Cuidados Primários de Saúde. Há anos que muitos de nós acentuaram a necessidade de capacitação dos Centros de Saúde em meios de diagnóstico laboratorial e imagiológico e com horários adequados para poder responder à procura de serviços de urgência hospitalar pela população que não encontra outra resposta. Sugeriu-se até que essa restruturação deveria ser baseada nos ACES (Agrupamentos de Centros de Saúde) agora integrados nas Unidades Locais de Saúde (ULS), identificando necessidades e melhorando a articulação com os hospitais permitindo modular e reduzir a procura da urgência hospitalar.

Foram agora anunciados Centros Clínicos Permanentes que procurarão colmatar esta necessidade. Veio à memória o exercício tentado na década de 70 e princípio dos anos 80 dos SAP (Serviços de Atendimento Permanente), sem análises nem radiografias no local. Foram tentativa de controlar o acesso á Urgência, muitos ainda recordam que foi experiência útil, interrompida pela implementação do SNS. Haverá médicos, enfermeiros e técnicos? Porventura poder-se-á reorientar o mercado de tarefeiros, dos hospitais para esses novos Centros Clínicos – a articulação no contexto das ULS poderá facilitar. Parece-me uma medida adequada e necessária, precisará de condições para que possa funcionar e dos meios humanos, laboratoriais e imagiológicos essenciais.

4. Agenda para a Qualidade que passará pela incorporação de regras de Governação Clínica institucional aplicadas de forma transversal a todo o Sistema de Saúde português, anunciadas como objectivo. O reforço do programa SINAS ou a utilização de outras ferramentas como o IASIST, ambos já utilizados em instituições do SNS, serão instrumentos fundamentais e que permitirão certamente comparabilidade da eficiência dos serviços, benchmarking e formação de Valor pela implementação da Qualidade.

5. Recurso à moderna Tecnologia de Inteligência Artificial, não para substituir profissionais, mas para organizar e promover circulação da informação, facilitar o diálogo entre os diferentes sectores, organizar a actuação administrativa e assegurar compatibilização dos diferentes sistemas de armazenamento da informação. E a defesa da privacidade do doente.

Pude testemunhar no 2.º Cascais Health Forum – qual palito no bolo – que existem vitalidade, iniciativas e abertura nos sectores público, privado e social para realmente enfrentar e procurar resolver os constrangimentos actuais. A Sr.ª Ministra da Saúde na sessão de abertura da reunião invocou dois conceitos fundamentais. Primeiro, a necessidade de Saúde em todas as Políticas porque é indispensável intervenção multidisciplinar e multissectorial, transversal, no governo e na sociedade, em Educação para a Saúde, com especial atenção à juventude e privilegiando actuação na Escola, na Prevenção das Doenças, no combate à pobreza de parte significativa da população, na habitação decente, no fomento de literacia digital na população e na mobilização de recursos para os Cuidados Continuados. As carências nestes domínios têm impacto significativo na Saúde. E em segundo lugar a importância de Parceria para a Saúde aproveitando a capacidade instalada nos sectores privado e social quando apropriado e necessário, mas mantendo o eixo de acção fundamental de actuação no SNS. Ultrapassou um discurso político de defesa à outrance do modelo público num sistema que efectivamente é misto. Foi reconfortante. E merecia discussão séria e informada e não slogans do Passado!

Karl Popper salientou, no seu livro A Sociedade Aberta e os seus Inimigos a importância de free competition of thought (livre concorrência das ideias) como elemento essencial para o progresso na sociedade. O caminho seguido desde 2018, de ensimesmamento, preconceito ideológico, apelo aos mitos fundacionais do SNS, nomeadamente independência total face ao sector privado – que nunca se verificou, o SNS sempre precisou do sector privado e social desde o seu início – em detrimento de pragmatismo inteligente e acção consequente, tem um fim: insuficiência, empobrecimento e disfunção do SNS, percebido como a doença da Saúde e uma escolha por necessidade. O que seria profundamente imerecido.

Espero e confio que a nova Política de Saúde não seja mais uma oportunidade perdida!

Artigo publicado no Observador

Vivemos momento decisivo para o futuro da saúde em Portugal. A situação, tal como se apresenta, é insustentável, serviços de urgência em áreas fundamentais funcionando intermitentemente pode conduzir à rotura. Não é alarmismo, é realismo. Circunstâncias excepcionais exigem medidas igualmente excepcionais, mas importa que não sejam atalhos de sucesso fácil que comprometam o futuro.

Pertenço à geração que cresceu e se realizou pessoal e profissionalmente servindo o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e que procurou contribuir para o seu desenvolvimento. O SNS foi, talvez, o projecto colectivo mais bem-sucedido com impacto directo e imediato na vida de todos nós. Por isso, nem indiferença, nem neutralidade serão toleradas, Dante considerava-as motivo de castigo no fundo dos infernos!

Como se chegou ao impasse atual?

Não é fácil a resposta, tem múltiplas causas. Analisemos algumas:

Incapacidade de decisão e de compromisso político. Factos históricos, passados e recentes na Educação, localização do aeroporto, reviravoltas políticas em empresas como a TAP, entre outros, evidenciam paragem na continuidade de políticas necessárias para além dos ciclos eleitorais e na dificuldade do compromisso político. Será idiossincrasia nacional? Nós portugueses somos incapazes de decidir, porque queremos as vantagens duma política e da outra, diametralmente oposta como há anos me recordaram. Governar é saber escolher e a Democracia proporciona mais que qualquer outro modelo de governação, diversidade de propostas, diálogo informado e tolerância. Mas tem uma exigência: respeito pela Verdade e compromisso irrecusável com o Bem Comum. Essa é a bússola democrática que não deve ser sacrificada à popularidade fácil ou ilusionismo político para gáudio de plateias. Compromisso para uma Política de Saúde é indispensável.

Evolução e mudança. Nestes 50 anos o mundo, a sociedade e a Medicina mudaram. Nas duas primeiras décadas o SNS e sector público foram dominantes, o sector privado claramente supletivo, reservado aos grupos mais afluentes da população e aos beneficiários de grandes empresas públicas ou privadas que convencionavam prestação de serviços clínicos. Esta realidade mudou e duas necessidades foram convergentes. A primeira, resultou da maior complexidade da prática médica, multidisciplinar e tecnológica e, por isso, substancialmente mais cara que o acto médico individual e exames de diagnóstico mais simples e económicos. A segunda, resultou da necessidade de contenção de custos e das disfunções cada vez mais gritantes dos grandes serviços públicos, praticamente em todos os países onde vigorava este modelo de organização pública que designamos por beveridgiano em homenagem a Lord Beveridge fundador do NHS britânico do pós-guerra. A emergência dos seguros de Saúde, privados, frequentemente associados à indústria bancária, e públicos como a ADSE entre nós, foram realidade na maioria dos países europeus, com maior ou menor peso de seguro social de saúde, público e obrigatório, modelo que designamos por bismarkiano recordando a sua origem na política social do Chanceler Otto von Bismark no século XIX.

O impacto em Portugal foi significativo: 35 a 40% da população usufrui cobertura dupla e às vezes tripla: SNS, ADSE para os funcionários do Estado, e privado. A opção pelo SNS é constitucional: é um serviço universal, tendencialmente gratuito. Veio acumulando disfunções no acesso, ausência de liberdade de escolha – um valor social que conta – e listas de espera persistentes, o que justificou a procura de cobertura privada. Mas a opção SNS é essencial, pelas limitações na resposta privada, nas grandes catástrofes médicas e para os tratamentos muito caros frequentemente não cobertos pelos seguros.

Não obstante a gratuidade tendencial do SNS os portugueses lideram o pelotão dos cidadãos com maiores custos directos – out of pocket – com maior impacto directo em despesas catastróficas em relação ao seu salário, como o recente relatório da OCDE Health at a Glance evidenciou.

Mudança de contexto. O sector privado passou de supletivo a competitivo, disputando ao SNS quer doentes, pela maior rapidez e capacidade de escolha, quer recursos humanos, médicos, enfermeiros e técnicos, com propostas de trabalho e remunerações mais atractivas. Esta mudança decorreu sob beneplácito e/ou indiferença de sucessivos e variados governos sem verdadeira regulação que potenciasse competitividade salutar e cooperação. E com alguma indiferença da Ordem dos Médicos, demasiado focada nas vicissitudes do serviço público, como se os problemas da Qualidade da Medicina, das carreiras profissionais, da formação pós-graduada, do desenvolvimento profissional continuado e da recertificação profissional não fossem transversais a todos os sectores.

Mas esta mudança foi uma válvula de escape para as necessidades médicas dos detentores de seguros e/ou ADSE, que também pagam o SNS pelos seus impostos. Uma nota frequentemente esquecida. Mesmo nos anos 80 e 90 o sector privado foi introdutor de inovação no diagnóstico laboratorial e imagiológico – o SNS só anos depois se equipou adequadamente – na hemodiálise, onde a intervenção privada permitiu repatriar as centenas de doentes que se tratavam nas clínicas espanholas que pulularam na fronteira e noutros sectores que me abstenho de mencionar. Não foi, portanto, um sector só parasitário das sobras do SNS! E eu vivi esse período e recordo bem as suas vicissitudes.

A leitura simplista que, no contexto actual, sugere que o SNS se destinaria aos destituídos financeiros e o serviço privado um exclusivo dos mais ricos é inaceitável! É um slogan, não corresponde à realidade e não serve nenhum propósito sério.

Ausência de resiliência do SNS. Resiliência não significa apenas resistência ao esforço, pressupõe adaptação e inovação. Um colega, cirurgião em S. Francisco relembrou-me a máxima que nunca esqueci: never be a prisoner of your past; it was just a lesson not a life sentence. Não ficar prisioneiro do passado, mas procurar soluções para os problemas aplica-se, também, às organizações sociais.

Há décadas que se vem alertando para as mudanças de contexto e necessidade de novo enquadramento, na coexistência inevitável dos sectores público e privado, na necessidade de novas regras de gestão e organização e outra política de recursos humanos no SNS, capazes de captar o interesse (hearts and minds) dos seus profissionais. Prisioneiro em epistemologia comprometida, indiferente às sugestões de mudança tidas como violação da utopia fundacional dum SNS dominante – a exclusividade foi perdendo peso relativo – e culpabilizando sempre que necessário o Passado, prevaleceu imobilismo e indiferença, só mantidos pelo notável incremento do financiamento público – quase € 15 mil milhões – sem que houvesse melhoria significativa das suas disfunções. E a Pandemia não explica tudo!

Esta é a realidade, a essência da doença que afecta o SNS, e pior que ter uma doença é ser uma doença.

Que fazer?

Parece-me indispensável distinguir entre:

Acção imediata. Partilho da opinião que a realidade actual é insustentável mas reconheço a dificuldade. As reivindicações médicas são justíssimas. Chegou-se ao fim de uma política que abusou de indiferença para com os profissionais, médicos, enfermeiros e técnicos, recorrendo a todos os ardis estratégicos, da diversidade de horários que desvaloriza espírito de serviço, responsabilidade e hierarquia profissional, ao recurso excessivo e inaceitável de trabalho extraordinário e ao estímulo para o duplo emprego potenciado pelos baixos salários. Por si só justificariam um longo artigo na sua defesa. Mas, como cidadão, percebo o constrangimento oficial e a repercussão que cedência total suscitaria. Compromisso entre as partes é necessário e a sugestão do Presidente do SIM, certamente partilhada pela sua colega da FNAM, dum faseamento na reposição salarial e redução da exigência absurda de horas extraordinárias pareceu-me razoável e trabalhável.

Plano estratégico a médio prazo. Sem a tentação de soundbites e slogans e ultrapassando as armadilhas epistemológicas. A realidade é que existe um Sistema Nacional de Saúde e os componentes privado e social tem hoje uma dimensão que deve ser utilizada para o bem comum. Parceria estratégica entre os diferentes sectores é uma necessidade, não pode continuar a ser anátema e conceito a exorcizar. Deve ser universal, para todo o Sistema em:

• Política de qualidade e cultura de avaliação baseadas em indicadores fiáveis e reprodutíveis e que sirvam de medida e estímulo para a boa medicina.
• Financiamento negociado e transversal para o Sistema de Saúde assente em valor e eficácia.
• Política de recursos humanos que promova fidelização dos profissionais às instituições e liberdade de escolha informada dos cidadãos.
• Regulação da competitividade no sistema, privilegiando eficácia e poupança e disrupção de serviços.
• Reforço do investimento nos Cuidados Primários de Saúde e na sua capacidade de intervenção como triagem adequada para as urgências hospitalares.
• Cooperação entre todos os patamares de intervenção em Medicina Clínica, cuidados paliativos e continuados tendo em conta a demografia e a prevalência de doenças crónicas com incapacidade.
• Política para a Educação Médica e dos outros sectores profissionais e promoção de investigação e inovação no Sistema de Saúde.

O verdadeiro desafio é o direito à Saúde e à Medicina Clínica, sem discriminação social, económica ou outra e em tempo oportuno, a custos controlados (affordable), sem taxa de esforço ou despesa pessoal catastrófica, num contexto nacional que defenda equilíbrio da despesa pública – temos memória das consequências do contrário – e sem quebrar a solidariedade social que é um valor civilizacional. Este é o verdadeiro serviço público e é compatível com um novo SNS, ultrapassando velhas dicotomias entre modelos beveridgianos e bismarkianos, como está a acontecer noutros países e tem sido mencionado entre nós e sem o ensimesmamento que centra acção reformista apenas nos recursos do sector público.

Nunca é fácil mudar. Espinosa dizia que o difícil não é saber o que é necessário fazer, é mostrar como deve ser feito. É complexo e requer compromisso político sério. Já se perdeu muito Tempo e Oportunidades.

Artigo publicado no Observador

Estratégia em Política (P maiúsculo) é método e arte para a realização dum projecto, dum desígnio, duma finalidade, cujos objectivos sejam o Bem Público. Os seus pressupostos são conhecidos, da Grécia antiga à China milenar, com as adaptações de cada tempo histórico. Táctica será o modo de usar os meios disponíveis, a arte de mobilizar vontades, recursos e disponibilidades. São indissociáveis. Pressupõem conhecimento dos problemas, percepção das dificuldades, fidelidade aos objectivos essenciais, planeamento da acção, capacidade de intervenção, autoridade sobre os executantes, coragem e determinação. A perplexidade e incerteza actuais na Saúde não são doença aguda no SNS; são produto de indecisões, mudanças de orientação política, desrespeito de valores e perda do foco no essencial. O desencontro entre ministério da saúde e médicos era inevitável, pela ausência de uma estratégia coerente, lúcida e continuada, e uso de táctica casuística, mas inábil. A Urgência, novamente como foco, ponta do iceberg da crise da Saúde, pela sua dimensão mediática, pelo alarme e preocupação das populações e pela ausência de coragem política para as mudanças necessárias.

Vejamos os factos, há muito conhecidos. Primeiro: 50 a 60% da procura de urgência hospitalar em Portugal é falsa urgência, o que não é igual a falsas necessidades médicas das pessoas. As causas foram exaustivamente enumeradas: cultura pública que assimilou Urgência a porto de abrigo, ausência reiterada de resposta clínica, ambulatória e de proximidade nos Cuidados Primários de Saúde, com dificuldades conhecidas no acesso. Conduziram à realidade bem conhecida: pletora dos serviços de urgência hospitalar, esgotamento dos quadros médicos hospitalares assoberbados pelo peso da dita urgência e recurso a tarefeiros, contratados exclusivamente para a urgência. Uma táctica errada, um ardil estratégico: porque o valor objectivo das remunerações baixou significativamente e o espartilho da função pública impedia a revalorização salarial, usou-se esquema complexo de compensação baseado nas horas extraordinárias, claramente desfavorável aos médicos das instituições, em comparação com os colegas contratados à tarefa. Muitos avisaram sobre o impacto de tais medidas: da desorganização do espírito de equipa e do exercício da responsabilidade, à desmoralização e desmotivação dos profissionais, à criação dum mercado de profissionais em paralelo e sem ligação hierárquica às instituições hospitalares. A Pandemia, com as suas consequências, a desorganização da resposta clínica, porventura inevitável, agravou o problema que já existia e tinha sido objecto de múltiplos avisos à navegação. Não explica a situação actual.

A estratégia a seguir deveria ter sido outra: reforço objectivo da área de intervenção ambulatória, centrada num upgrade da capacidade institucional dos Centros de Saúde e centralizada nos ACES. A proposta oficial parece privilegiar reorganização dos serviços de urgência nos maiores hospitais do país, porventura necessária, mas é sinal errado para as populações que continuarão a ver na Urgência hospitalar – agora reestruturada! – o porto de abrigo no oceano agitado da incapacidade de resposta da Medicina Ambulatória, a qual não aparece como prioridade na acção política. Táctica sem estratégia: pesadelo inevitável.

Há uma diferença abissal entre a urgência indiferenciada a que os ingleses chamam Casualty, e a verdadeira emergência médica, essa sim, que deverá estar centrada em instituições com capacidade, diferenciação e prontidão de resposta, incluindo os grandes traumatismos, a funcionarem 24h/7 dias da semana, respondendo às necessidades, electivas e urgentes. Temos exemplos de sucesso: desde as Vias Verdes para o enfarte do miocárdio e AVC, a actuação global do INEM, à acção eficaz e diária de todos, médicos, enfermeiros, técnicos e assistentes operacionais e que, muito bem, não despertam interesse mediático. São cumprimento do Dever, com competência, eficácia e recato. Tenho sérias dúvidas que equipas exclusivas para a Urgência devam ser a coluna vertebral – backbone! – da reorganização dos serviços de urgência hospitalar. A Urgência em Medicina é componente da Medicina Clínica em qualquer área de actuação. Diferente da especialização em Medicina Intensiva, uma competência específica de várias especialidades e indispensável numa instituição diferenciada no seu todo e não exclusiva para a Urgência. Receio mais um ardil estratégico que conduzirá inevitavelmente a mais um nicho profissional, com as suas regras exclusivas de grupo na boa tradição corporativa! Como foi o recurso aos médicos tarefeiros, que se organizou, criou mercado, tornou-se indispensável e condicionou a Política. Sem uma estratégia global a pletora da Urgência continuará a dominar o espaço público e nada mudará, sejam quais forem as tácticas, e não haverá urgência, mesmo reorganizada, que resista!

Vivemos uma época difícil, um outro Tempo e talvez uma realidade social diferente. Mas o combate é o mesmo, pelo Bem Comum, pelos valores do respeito e desenvolvimento das carreiras, potenciador da fidelização dos profissionais às instituições – diversidade de horários, mais um ardil estratégico – por uma organização hospitalar estruturada e hierarquizada na sua diferenciação e pela reorganização da Medicina Ambulatória dotando-a de efectiva capacidade de intervenção médica. E, também, pela cooperação inteligente e rigorosa com os sectores privado e social, pois o tempo dum SNS ensimesmado no seu casulo é Passado.

Artigo publicado no Observador

Parafraseando Sua Santidade, teremos também que surfar a onda dos nossos problemas, na saúde, educação, justiça, carestia da vida, etc., cuja continuidade apenas agrava a sua complexidade. Será que o hábil jogo semântico na educação poderá reduzir a inquietação legítima da cidadania? E apontar caminho para solução?

De igual modo, a greve fraccionada dos médicos foi expressão de desencanto e mal-estar num importante grupo profissional essencial na construção do nosso futuro. A persistência dos problemas e a aparente incapacidade de diálogo protela a solução e agrava descontentamento, impaciência e extrema posições. A decisão política é um equilíbrio difícil entre promessas e concretização. Assenta em valores, regras de procedimento, objetivos claros e precisos e no exercício democrático de escrutínio público. Accountability, isto é, o dever de prestar contas, devia ser, para todos, uma exigência. E equidade um princípio orientador para a salvaguarda da igualdade dos cidadãos perante a lei e o seu acesso às oportunidades. Tem uma dimensão adicional: a preocupação de justiça – fairness – que poderemos traduzir por equilíbrio justo e decente – para assegurar os meios necessários, consoante necessidades e circunstâncias.

O risco são decisões apressadas ou pontuais, dissociadas duma visão estratégica, coordenada e integrada. A “importação” de médicos generalistas sul-americanos, em especial de Cuba, é para mim exemplar. Retomou iniciativa passada cujos resultados, nomeadamente na eficácia do SNS e na fixação desses profissionais, nunca terão sido objeto de análise rigorosa. São legítimas as dúvidas sobre a sua eficácia.

Para além do contrato – ao que parece com o Estado cubano que limitará direitos e dificultará fidelização e continuidade em Portugal – haverá promessa de casa de função! Compreendo a discriminação positiva para atrair candidatos, é uma dimensão da equidade perante o desafio das circunstâncias. Mas será decisão justa? Evidencia profunda desigualdade perante potenciais concorrentes nacionais e perante outros grupos profissionais como professores, enfermeiros etc. Ou será que o Estado português se compromete e pode (!) atribuir casa a todos os seus funcionários deslocados da residência habitual?

Será que o Estado português se compromete e pode (!) atribuir casa a todos os seus funcionários deslocados da residência habitual?

E uma dúvida. Sabendo como é complexa, difícil e prolongada a Educação Médica, interrogo-me como um pequeno país pode formar tantos médicos com curso e formação especializada, neste caso em Medicina Geral. Ou serão sanitaristas, com formação em Cuidados de Saúde básicos e higiene pública? Em 2020 foi sugerido formação mais reduzida para os médicos generalistas, como forma de conseguir colmatar mais rapidamente essa necessidade. O mesmo objetivo por outro caminho?

A questão financeira tem dominado a contestação destes grupos profissionais. Em artigo recente (L. Valadares Tavares, in Observador) confirmou, na Saúde, que as políticas salariais adotadas têm vindo a acentuar as assimetrias, numa rota de divergência com congéneres espanhóis e britânicos, explicação plausível para o abandono do SNS. Causa relevante na saúde e na educação, mas não exclusiva. Há perplexidade sobre a estratégia para revitalizar o serviço público e como articular com um sector privado em expansão. Na saúde, onde em muitos sectores prevalece ainda visão hospitalocêntrica, como os novos projectos anunciados sugerem, prevalece a necessidade de reforma de fundo em que o objetivo é descentralização, articulação e integração de cuidados clínicos, proximidade com as populações e as suas necessidades.

A articulação com os sectores privado e social parece já não ser anátema no discurso político oficioso. Sempre defendi que o direito à saúde e aos cuidados clínicos requer equidade no acesso compatível com propriedade privada ou social dos meios de intervenção. Mas a experiência mostra que essa articulação funcional é complexa, com estruturas de intermediação como os seguros de saúde público (ADSE) e privados e que um serviço público como referencial de qualidade é indispensável. E custos que podem tornar incomportável a medicina moderna e tecnológica.

A articulação com os sectores privado e social parece já não ser anátema no discurso político oficioso

Esta articulação deveria ser prioridade de acção, requer trabalho, clarividência estratégica nos objetivos e métodos de intervenção e requer cultura de avaliação e dever de accountability, de todos. Não se compadece com querelas ideológicas, medidas pontuais ou proclamações de ocasião. Tem uma baliza: o interesse público! Exige respeito pelos profissionais, pela dignidade do trabalho e direito a compensação digna, justa e com equidade. Lamento reconhecer, mas temos perdido tempo e oportunidade!

Post-Scriptum: Uma boa notícia: as universidades portuguesas subiram no ranking mundial e a minha Universidade de Lisboa mantém liderança

Artigo publicado no Publico

Who controls the Past controls the Future
Who controls the Present controls the Past
George Orwell (1903-1050)

A Trova do Vento que Passa de Manuel Alegre marcou os nossos anos 60. Denúncia da ditadura, da opressão, da tristeza e apelo à sementeira de canções ao vento que passava para manter a chama da Liberdade. O exercício da memória colectiva e histórica não é propriamente atributo nacional, mas é uma necessidade. De facto, poder-se-á compreender melhor o Presente se recordarmos os factos e as realidades que marcaram o Passado.

Quarenta e oito anos depois, para quê recordar esse Verão quente de 75? Foi acidente de percurso, durante uns meses, talvez um produto da teoria do caos aplicada à sociologia, e que noutras áreas nos ajuda a compreender os saltos quânticos inesperados na evolução da Vida na Terra. Mas a semente ideológica que sustentou essa aventura continuou presente e activa na acção política em décadas subsequentes, influenciando decisivamente a formação política e ideológica de sector muito relevante dos protagonistas do tempo actual e, quem saberá, se do Futuro. Constituiu um ruído de fundo, qual murmúrio do vento na folhagem, assente numa história depurada das loucuras e exageros do seu tempo, para melhor perpetuar a mitologia, no discurso e na acção.

Ruído de fundo que me fez ressoar o aviso de Marx sobre a repetição da História quando ela ocorre noutro tempo, noutro modo e noutra época: da tragédia que pode ser o original passará inexoravelmente a comédia. A primavera/verão de 1975 podia ter sido uma tragédia. Não passou de uma loucura terminada em 25 de novembro de 75 pelo combate lúcido, inteligente e patriótico, esse sim verdadeiramente democrático dos outros protagonistas que merecem ser perpetuados na memória histórica e cuja data vai sendo insensivelmente esquecida até ao seu esvaimento na memória colectiva. Porque é um espinho na outra narrativa que esse vento murmura. Daí a referência inicial a George Orwell.

Analisar será tarefa dos historiadores. Ao cidadão atento e comprometido compete o exercício da memória e as suas lições. Foi a derrota da primavera e verão de 75 que possibilitou a arquitectura do poder democrático e a manutenção do alinhamento político internacional com a Aliança Atlântica e a Europa, viabilizando a adesão posterior à CEE. E assinalou a rota: democracia representativa, tolerante, moderada e capacidade de escolha do seu pendor social no contexto de Liberdade política. E foi o Estado democrático que venceu as erupções de violência revolucionária preservando a tranquilidade cívica.

A semente sobreviveu à queda fragorosa do muro de Berlim, à implosão soviética perante o júbilo e alívio das populações, foi bandeira de esperança alimentada pela memória da revolução do maio de 68 de inspiração maoista, irrompeu no voluntarismo pré-totalitário que marcou o período socrático na tentativa de controle das alavancas do poder cujo equilíbrio é fundamental à democracia representativa e parece perpetuar-se em descendentes desse tempo. Alimentou-se uma ilusão: de que só o que é publico pode servir o interesse colectivo. Ilusão romântica e sedutora? Ou erro de dimensão histórica?

Foi também esse ruído de fundo que verdadeiramente assegurou o cimento teórico na política dos últimos anos, na improvável compatibilização da herança intelectual democrática, socialista e moderada que prevaleceu desde 75, com o militantismo de uma esquerda aprisionada na sua narrativa pseudo-libertadora. Cresceu alimentado pelas dificuldades da bancarrota financeira que o voluntarismo do então governo socialista ampliou e que obrigou a intervenção externa. E procurou acelerar pretenso modernismo social, disfarçado de sofisticação intelectual, sacrificando valores, ética e regras e excluindo propostas e orientações moderadas. E parece ter aprisionado, intelectualmente e na acção, a maioria absoluta, honestamente ganha perante a inoperância da oposição.

Quais os resultados? Melhoria das contas públicas potenciada pela inflação, incremento da colecta fiscal e pelas verbas dos planos europeus, é o ás de trunfo. As contas certas que antes foram execradas, agora convertidas em objectivo nacional e imperativo para o crescimento económico e a confiança dos financiadores. Mas prevalece na sociedade sentimento de inoperância pela ausência das reformas necessárias, pela decadência dos grandes serviços públicos como a Saúde, a Educação e a própria Justiça. Como se o País estivesse dividido entre os que dependem dos serviços públicos e o outro que prospera e se desembrulha, na Saúde e Educação e na actividade económica.

Realidades paralelas não comunicantes, que parecem continuar a divergir e não a convergir. Um fosso social que tende a agravar-se. Mais incompetência e erosão ética em procedimentos políticos, administrativos, na lei e nas narrativas sucessivas com que se pretende esconder a realidade e arrogância paroquial, isolacionista como na ferrovia de bitola ibérica que nos isolará do resto da Europa. Se continuar, consubstanciará no século XXI a albanização que alguns defendiam em 1975. O que às vezes parece, caro leitor, é que esse ruído de fundo do Verão de 75 foi recuperado e talvez ampliado. Dele, ficará travo amargo de comédia mal encenada.

Analisemos três aspectos da realidade. Servem como o palito no bolo, como diria o meu Mestre. Na Educação, foi destaque na imprensa que, apesar do incremento enorme de doutorados pelas nossas universidades, apenas 6% chegam ao tecido empresarial – 40% na União Europeia. Um esforço tremendo das instituições académicas, das famílias e dos próprios que esbarra, perdido no labirinto do emprego, fora do sistema produtivo onde seriam úteis, ou consumido em tarefas muito aquém das suas competências. Um desperdício. Por isso, muitos emigram para outras economias, mais dinâmicas, inovadoras e com melhores ordenados e perspectivas de futuro. O que falhou? E o que pode ser feito para menorizar a dimensão deste problema?

Na Saúde, a disfunção do SNS agravou-se pela irrupção desse ruído de fundo na política reformista iniciada. Sem nenhuma razão objectiva, mudaram-se paradigmas de organização que funcionavam a contento dos cidadãos e sem atropelos de deveres, agravou-se o desempenho dos serviços de Saúde. A pandemia teve certamente impacto – as suas consequências não foram, nem creio que venham a ser analisadas com isenção e profundidade – mas os problemas pré-existiam e agravaram-se.

Saída de profissionais de Saúde quer para o sector privado, quer para a emigração, procura de realização pessoal e profissional e compensação financeira decente, sem a necessidade de uma sobrecarga em horas extraordinárias, como é bem ilustrado no Relatório sobre Recursos Humanos em Saúde publicado pela NOVA. Atrasaram-se – irremediavelmente? –​ políticas que hoje na Europa tendem a aproximar os modelos organizativos da Saúde, para benefício, escolha informada dos cidadãos e potenciação de recursos. Persistência das dificuldades financeiras e gestão ineficiente, não obstante a dotação que passou de nove mil milhões para cerca de 15 mil milhões de euros anuais, como se refere no Relatório do Conselho de Finanças Públicas recentemente publicado.

E noutra dimensão bem reveladora da indiferença social e desrespeito pelos valores, morais e éticos, é a ausência de política de imigração séria e digna, que compatibilize necessidades laborais com legítimas expectativas de quem procura melhor vida, que permita assegurar condições de vida dignas, sem demagogia e sem a exploração que, dos campos alentejanos à Mouraria e ao estuário do Tejo, são um espinho na consciência cívica e moral duma sociedade.

Kissinger, no último capítulo do livro Liderança, faz uma análise brilhante sobre a quebra desta dimensão ética e dos valores e o seu impacto na redução da credibilidade da Política. E aponta falhas no sistema educativo, das escolas secundárias às universidades e às instituições políticas, orientada para a formação de activistas e técnicos e que se alheou da formação de cidadãos, e entre eles, de estadistas potenciais. E cita Yuval Levin em Making Meritocrats Moral, para quem o problema da falência das lideranças dependerá da falta de padrões éticos e de aceitação das limitações no exercício do Poder que era marca de uma aristocracia do Poder cuja norma era noblesse oblige e que, no tempo actual, se traduzirá pelo dever público de fazer bem e prestar contas. E acentuou, também, a relevância do carácter, dos valores sociais e éticos e das regras de comportamento que são atributo indispensável e que com a tolerância e moderação serão o novo pergaminho da liderança inteligente.

Mensagem que não deve ser ignorada no tempo actual e é imperativo de cidadania. Que propostas de solução nos são apresentadas para essa discussão informada no espaço público? A diversidade de ideias e propostas é o alimento da democracia, promove exigência no debate e no comentário político, atenua o impacto do soundbite mediático, falsamente mobilizador, é alimento para a cidadania empenhada e comprometida com o Bem Público e regula, também, o comportamento das lideranças.

Um lamento final. A dignidade debilitada e a desvalorização da Palavra – recordo Adriano Moreira: o poder da palavra sobrepõe-se à palavra do Poder –,​ a menorização da autorictas, a indiferença perante os valores perenes e que contam.

São também estes outros murmúrios que não podemos ignorar. São um apelo para que não se esconda a realidade, se alimente a exigência democrática e se cumpra o dever e a responsabilidade pública de Fazer Bem.

Artigo publicado no Público

When you are studying any matter, or considering any philosophy,
ask yourself only what are the facts and what is the truth that the facts bear out.
Bertrand Russell (1872-1970)

Que explicação para o desânimo dos portugueses (Expresso, 9/6/2023) com os valores impressionantes de avaliação negativa na Saúde, Educação, Justiça e na Política, evidenciando perplexidade e desconfiança para o futuro? Servirá de alerta para as consciências de quem governa e de quem assim se sente governado, ou, pelo contrário, é expressão do velho hábito nacional de lamento e crítica sem consequências?

Curiosamente, recebi no mesmo dia documento crítico sobre o serviço nacional de saúde inglês – NHS –, mas baseado em indicadores de actividade no contexto de iniciativa Quality Watch e produzido pelo Nuffield Trust and Health Foundation. Os resultados são decepcionantes: i) em Abril, 7,4 milhões de doentes em lista de espera para tratamentos não urgentes, aumento de meio milhão nos últimos cinco meses; ii) nos serviços de urgência (A&E, no original), 25% dos doentes aguardaram mais de 4h quando o objectivo fixado era de apenas 5%; iii) carência de leitos hospitalares e insuficiência de cuidados de emergência. Não um sentimento, mas a realidade e o poder dos factos, como apelava Lord Russell.

Em Portugal, o cenário não é melhor. Para além dos doentes sem médico de família, com acesso ao SNS diminuído, as urgências cuja pletora se agrava e onde se espera bem mais de 4h para atendimento médico, doentes em macas nos corredores, para não mencionar a sobrecarga tremenda sobre os médicos e outros profissionais expressa no número de horas extraordinárias contabilizadas. Entidades académicas (Nova SBE, Recursos Humanos, 2022), responsáveis médicos e da Ordem dos Médicos têm alertado para a situação calamitosa e deficiente provisão pública dos serviços médicos.

Há um ano colaborei numa publicação que, para além dum alerta, sugeria caminhos para intervenção. Continuo a acreditar que separar gestão executiva da responsabilidade política directa será o caminho certo, embora defendesse maior autonomia, orçamento plurianual, responsabilidade e capacitação institucional que potenciasse descentralização e proximidade nas decisões. E um compromisso parlamentar como garantia de continuidade, porque o lastro do tempo perdido torna o exercício ainda mais difícil e complexo. Mencionava, também, a necessidade urgente de uma cultura de avaliação e governação clínicas, sustentada em indicadores mensuráveis e capaz de identificar e premiar mérito e resultados.

Também na Educação a situação é tão ou mais penosa. Desrespeito pelos alunos e as suas legítimas expectativas de aprendizagem, indiferença pelo impacto negativo da permanente agitação laboral no ensino a curto e médio prazo. Os alunos na Educação, como os doentes na Medicina Clínica, devem ser o centro de gravidade destes grandes serviços públicos, sejam eles ministrados por instituições públicas, privadas ou sociais.

Qual a razão essencial para estes problemas? Causa estrutural nestes modelos organizativos dos grandes serviços públicos? Decisões políticas inadequadas e erráticas? Informação insuficiente? Como espectador comprometido recuso a indiferença e habitualidade e partilho do apelo à lucidez no discurso político, à necessidade de decisões baseadas em indicadores fiáveis que sustentem actuação coerente e continuada, para além da espuma do acessório e do impacto mediático. Sem reformas sérias e profundas, não haverá a mudança necessária. Serão previsíveis na realidade actual? O país merecia, porque há uma outra face da dura realidade que não podemos ignorar. Não como lenitivo ou consolo de alma, mas como inspiração e rota.

Torga, figura tutelar da Medicina e da Cultura, definiu esta idiossincrasia nacional que nos tolhe: somos um país de indignados que não convertemos a indignação em ímpeto de mudança. Há que vencer o desânimo e transformá-lo em energia positiva e criadora

Todos os dias, nos hospitais públicos e privados, nas urgências, na actividade programada, médicos e os outros profissionais actuam com competência tratando doentes, prevenindo mortes e incapacidades, discretamente, sem alarde, como é próprio do espírito de serviço e do dever profissional. Como na Educação, onde nos sectores público, privado e social existem escolas, professores de grande qualidade, funcionários empenhados com dedicação e espírito de serviço e de missão ultrapassando dificuldades e limitações. Também guardam recato do seu trabalho, como é próprio de quem cumpre o seu dever.

Torga, figura tutelar da Medicina e da Cultura, definiu esta idiossincrasia nacional que nos tolhe: somos um país de indignados que não convertemos a indignação em ímpeto de mudança. Há que vencer o desânimo e transformá-lo em energia positiva e criadora.

No entanto, o que se desenha no horizonte sobre a mudança dos estatutos das ordens profissionais será mais um desastre e um tempo perdido. As ordens profissionais têm o dever de accountability, de prestar contas. É obrigação estatutária. Mas a sua independência em relação ao poder político é um requisito intocável, necessário à sua missão. Foi isso que no tempo passado, sem Liberdade, lhes permitiu agir, propor soluções e mostrar a rota como tão bem o fizeram a Ordem dos Médicos e dos Advogados. Esquecer a História, ignorar os factos em nome duma narrativa ideológica, é outro sinal que não serve a Verdade nem ilumina o caminho certo! A Política não pode ser apenas a arte do possível, ou a imposição da visão de uma qualquer maioria parlamentar circunstancial. Tem que respeitar os valores essenciais da Liberdade, da Responsabilidade e da Autonomia das Instituições que, com a Vontade esclarecida da Cidadania, são a força aglutinadora e de progresso na Sociedade aberta, livre e democrática.

Artigo publicado no Público

A formação dos médicos tem etapas independentes, mas interrelacionadas. Espelho da evolução da Medicina contemporânea, do impacto da ciência e da tecnologia e da organização dos serviços de Saúde. Primeiro a pré-graduação – o curso de medicina – responsabilidade das escolas médicas públicas e também privadas desde o início da presente década. Dá acesso à pós-graduação, isto é, a aquisição de treino e prática especializada, a qual decorre nos serviços assistenciais públicos e privados, com idoneidade formativa certificada pela Ordem dos Médicos (OM). É componente indispensável, razão pela qual discordei publicamente da sugestão de recurso a médicos indiferenciados, sem formação especializada, um aggiornamento dos médicos pé-descalço da revolução cultural chinesa. E, por fim, educação continuada, aprendizagem permanente – life-long learning – uma exigência da Medicina moderna e um dever de responsabilidade de todos nós, médicos e profissionais de Saúde, com a cooperação das escolas médicas, sociedades científicas, de centros de investigação e da indústria médica e farmacêutica. Deveria ter reconhecimento público, um combate que espero a OM venha a incorporar na sua missão.

Porque faltam então médicos, em especial no SNS? Tenho dúvidas sobre a contabilidade dos médicos activos e da sua extrapolação directa para o sector público. Mas persiste questão fundamental: as carências são globais, nalgumas especialidades ou em áreas geográficas definidas? A admissão nas escolas médicas continuou limitada por malévolo corporativismo perante passividade do Estado? A OM afunilou o acesso às especialidades, limitando idoneidade formativa? A organização pública da saúde tornou-se excessivamente burocrática e pouco atrativa? Cada um destes tópicos mereceria análise pormenorizada. Sobre eles escrevi, também neste jornal, e para aí remeto a curiosidade do leitor. O problema é mais complexo. Faltou Política, estruturada e consequente, com previsão de necessidades e planeamento de recursos humanos qualificados e convergência estratégica e operacional entre Ministérios da Educação Superior e Saúde, Ordem dos Médicos e da própria organização da Saúde.

Neste contexto, quais serão os desafios para a Educação Médica em Portugal nesta 3ª década do século XXI? Comecemos pela pré-graduação. Há uma regra simples: aprende-se fazendo e praticando, ensina-se pelo exemplo e pela acção. São atributos indispensáveis do futuro médico e missão indeclinável de qualquer boa escola médica sobretudo nesta era tecnológica: i) formar e educar pela ciência e pela cultura ii) fomentar o interesse pela investigação, desenvolvendo o espírito crítico e a curiosidade intelectual iii) promover capacidade de comunicação, empatia e a humanidade no trato com os doentes, colegas e outros profissionais iv) assimilar os valores da Ética, do sentido de dever médico, da responsabilidade profissional e da prestação de contas accountability. E absorver uma Cultura que reafirme a importância do conceito de Saúde global e ambiental consubstanciada na designação One Health. Requer meios modernos de apoio ao ensino, da simulação à tecnologia de informação e realidade virtual, bem como recursos humanos motivados. Onde se encontram os docentes nas áreas clínicas? Nos hospitais e centros de Saúde dependentes do Ministério da Saúde e mais recentemente em serviços privados com capacidade reconhecida.

Como professor e depois director da Faculdade de Medicina da ULisboa negociei, no passado, vários protocolos com instituições privadas e públicas para receber os nossos alunos criando uma verdadeira rede institucional para o ensino. O feedback foi muito positivo. Foi uma parceria útil e gratificante. Mas aumentar o número de vagas nas escolas públicas sem assegurar os meios adequados não será certamente uma boa medida, como foi referido na entrevista acima mencionada. Serão precisos mais diplomados em Medicina? Creio que sim, as necessidades aumentaram, consequência da demografia, da maior prevalência de doenças crónicas e necessidade de intervenção médica mais continuada. Poderá o sector privado participar? Em 2019 o Governo sinalizou e aprovou essa opção e reforçou-a recentemente, uma decisão legítima, pois vivemos numa sociedade aberta e livre onde a competitividade entre sector público e privado é indutora de progresso, desde que se salvaguardem qualidade, aporte de inovação e desenvolvimento. E há procura nacional e internacional porque Educação Superior e a formação de médicos são vocação europeia bem-sucedida. Foi um erro não termos estimulado essa procura como reconhecimento da qualidade da nossa Medicina, aumento de influência externa e selecção potencial dos melhores que quisessem ficar por cá. Não foram ouvidos os apelos das escolas médicas públicas para que pudessem organizar-se nesse sentido.

Mas a carência de médicos é também sectorial, nalgumas especialidades e em áreas geográficas. Foi consequência da burocratização dos concursos e menorização das carreiras médicas, da falta de previsão e do planeamento de recursos humanos. A pandemia não poderá servir como desculpa para tudo. A Formação Médica decorre, actualmente, nas instituições de Saúde, públicas e privadas, selecionadas por critérios de performance assistencial, indicadores de produtividade, de qualidade, organização dos recursos humanos e dos serviços, desenvolvimento e prática de investigação científica. Alargou-se a capacidade formativa global, rentabilizando também para o ensino e formação a capacidade instalada. A cooperação entre sectores público, privado e social trouxe vantagens na formação de especialistas e será, certamente, útil na pré-graduação.

O desafio actual é complexo. A Educação Médica não foi prioridade na Política de Saúde, nem na própria gestão pública. Mas tem uma missão indeclinável, para a qual todos os parceiros devem ser convocados. Reforçar o impulso académico e científico da medicina portuguesa e assim contribuir para a qualidade dos serviços prestados, alargar o âmbito de recrutamento das vocações, proteger a confiança dos cidadãos, usar criteriosamente a moderna tecnologia de informação e inteligência artificial e servir as populações. Precisaremos de mais médicos, melhor distribuição no território nacional para vencer os desafios de Saúde da população portuguesa e podemos e devemos participar no esforço internacional de Educação Médica tão necessário para uma visão global e transnacional da Saúde. A Política de Saúde deve considerar o ensino dos médicos, e também nas outras profissões da saúde, como prioridade e parceria estratégica. Que promova a sua valorização, para que sejam escolhidas pelos melhores e mais empenhados, e que possam conseguir realização pessoal e profissional e servir as suas populações. E que saiba incorporar no esforço colectivo as contribuições dos sectores público, privado e social com exigência e rigor, desde que aportem qualidade, rigor e inovação, sem que prevaleçam discriminações apriorísticas ou ideológicas.

Essa é também a missão indeclinável dos responsáveis políticos e profissionais e qualquer retrocesso terá custos muito relevantes para o Futuro.

Artigo publicado no Observador