Beware the Ides of March (cuidado com os idos de março) foi imortalizada por Shakespeare na peça Julius Caesar: foi o aviso de vidente sobre o terrível destino que o esperava no caminho para o Senado. Foi motivo de inspiração para a pintura como se pode admirar no magnífico quadro de Vincenzo Camuccini datado de 1806, exposto no Museo di Capodimonti em Nápoles.
Na História como no drama shakespeariano os idos de março foram ponto final no exercício da tirania de Júlio César, o qual iria culminar na sua deificação. Vale a pena reler, no trecho de Shakespeare, a resposta intemporal de Brutus ao desafio, ou sedução política, do hábil manipulador Cassius: I love the name of honor more than I fear death (amo mais honra que temo a morte). E a exclamação após a consumação do assassinato Liberty, Freedom, Tyranny is dead!).
Interessante e inescapável este jogo de palavras Liberty e Freedom sobre o conceito da Liberdade, na realidade complementares, mas donde emergiram duas linhas de acção divergentes no Futuro. Por um lado, os libertários que tomam como bússola para a acção política a redução do poder do Estado consagrando no conceitoLibertyo reconhecimento dos direitos de cada indivíduo e a limitação do Poder para impor restrições às opiniões políticas e modo de vida de cada pessoa. Do outro lado, os progressistas que interpretam Freedom como a necessidade de salvaguardar, também, os direitos sociais e económicos, essenciais à realização individual.
Uma questão e drama reavivados neste idos de março de 2025 com dimensão mundial, transmitidos em directo e diferido pelas cadeias televisivas internacionais e nacionais, sobre a acção, ao vivo e no palco, do actual executivo norte-americano. Para muitos de nós impensável, ainda que não surpreendente com impacto imprevisível. Quem sabe, se o princípio do fim de uma forma de viver, de uma civilidade baseada no respeito, na tolerância, na solidariedade e na humanidade? Período difícil, de incerteza e temor, que causa perplexidade e angústia, terramoto que abanou os alicerces da nossa civilização. Espero que não se complique por tsunami avassalador.
Os nossos idos de março de 2025 também foram um abanão. Fizeram estremecer – romper? – essa filigrana que é a confiança mútua que me parece indispensável no ofício de governar. Teria sido necessário? Ao cidadão interessado, mas sem compromisso político e sem a informação completa, afastado do furacão em que se converteram debate e o difícil exercício de comentário isento e independente, preocupa a confusão entre escrutínio público e voyeurismo. O primeiro é alicerce do sistema democrático, o segundo, devassa populista!
Como a sobreposição de atributos, políticos e justicialistas, frequente nas célebres CPI’s: comissões parlamentares de inquérito. E com frequência o cidadão interessado ao revisitar resultados e conclusões dessas CPI’s, reconhecerá legitimamente narrativas convenientes a cada facção política, mais que a revelação de verdade escondida e proposta de acção consequente. O relativismo da Verdade! Depois uma outra perplexidade. Deve a Política ser servida exclusivamente por carreirismo profissional, desenvolvido nas cumplicidades múltiplas a diferentes níveis que vão sendo necessárias na sua progressão? Faltam os núcleos de estudo – think tanks – que, nas estruturas partidárias, produzam conhecimento, análise e formação política. E que traduzam, para o espectador interessado, qual o pensamento que sustentará a acção futura no Poder! Imporá a prática política a necessidade de se dévoiler, isto é, de revelar publicamente, todos os atributos, actos e proveitos legitimamente herdados ou conquistados na sua vida profissional, expostos publicamente na confusão entre escrutínio e voyeurismo? Haverá certamente reserva e mecanismos de avaliação pelas mais altas instâncias da Justiça, que sejam garante de lisura e honestidade de procedimentos.
É óbvio que o exercício de cargos políticos ao nível governativo não pode ser compatível com actividade privada e para isso há medidas profilácticas para identificação de potenciais conflitos de interesse. É fundamental que a confiança dos portugueses nesse exercício superior de vigilância democrática não seja instrumentalizada e abalada, por muito que a oportunidade pareça tentadora. É um valor intocável que não pode ser vilipendiado.
A perda de confiança no governo expressa nos nossos idos de março não foi útil para o país. Terá sido necessária? Talvez se compreenda perante o que seria interminável CPI dominando o espaço público e reduzindo ainda mais o tempo para o diálogo construtivo e o recato, sem os quais a acção política eficaz não é possível.
No contexto internacional em que vivemos de incerteza e risco civilizacional e de paz duvidosa nos conflitos que ensombram a nossa existência, quando chegará para nós o tempo de acção continuada, coerente visando o Bem Público, a res publica?
Nas duas áreas em que exerci responsabilidades profissionais e públicas – Educação e Saúde – os desafios que se colocam são imperiosos e urgentes. A crise que marcou infelizmente estes grandes serviços públicos, deixou lastros de dificuldades, atrasos e incoerências que não são explicáveis apenas pela pandemia COVID 19. Sejamos, pois, claros e objectivos. Como cirurgião procurei fidelidade à nossa máxima que vem de Ambroise Paré primeiro catedrático de Cirurgia em Paris no século XVI: acreditar no que se vê, em vez de ver aquilo em que se acredita.
E o que se vê? Há algo para mostrar? Pacificação nos grupos profissionais, na Educação onde se acalmaram conflitos que pareciam insanáveis e cujo caminho para solução requereu determinação do ministro, do governo e dos interessados. Ipsis verbis na Saúde, onde sucessivas greves inusitadas nesta área pareciam não ter solução e onde, ministra, governo e profissionais, encontraram rota possível para alguma estabilidade. Foi o princípio, restabelecer confiança mútua, diálogo construtivo que se foi cimentando e perdendo agressividade. E desse modo lançar pedras basilares – stepping stones – para a travessia do rio do descontentamento e suscitar energia criadora e renovação.
Há ainda muito a fazer? Claro que sim, mas a política requer oportunidade e depois, tempo. Há que melhorar a escola publica enfrentando limitações, novos desafios e problemas, procurando modelos de governação que fomentem autonomia, capacidade institucional e responsabilidade. Assumir que o sector privado na Educação como na Saúde, não é o inimigo e pode ser parte da solução, sem que se descaracterize ou desvalorize o serviço público. E agir em conformidade, sem que isso corresponda ao soundbyte: dinheiro público financiando o privado.
Na Saúde o governo herdou uma reforma que se pretendeu absoluta e infalível para o SNS. Não foi baseada num diálogo construtivo e amplo, mais um produto do espírito subjacente à maioria absoluta que, a regra e esquadro e no recanto dos gabinetes, teceu a nova estrutura baseada nas Unidades Locais de Saúde (ULS’s), que absorveu na sua estrutura as instituições hospitalares académicas, designando-as por Unidades Locais de Saúde Universitárias. E o que mais me impressionou – e creio que já o referenciei em artigo anterior publicado no Observador – é que toda esta construção foi desenhada ouvindo a Associação Nacional dos Municípios e a Junta Nacional das Freguesias, como vem escrito no preâmbulo do decreto-lei. Não há referência no preâmbulo do decreto às escolas médicas associadas a essas instituições hospitalares, nem ao Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas. Lapso ou expressão de uma visão política redutora?
Esteve muito bem a Ministra da Saúde ao constituir uma CTI (Comissão Técnica Independente) que incorporou representantes das escolas médicas e das instituições de saúde, analisou o problema e produziu um Relatório objectivo e fundamentado com propostas sérias que submeteu aos ministros da Saúde e Educação. Estará suspenso na espuma dos idos de março!
Obviamente, ninguém põe em causa o valor potencial da integração de cuidados clínicos. Mas essa realidade constrói-se na prática, trazendo os Centros de Saúde ao Hospital e vice-versa, o Hospital ao Centro de Saúde, através de iniciativas comuns, participadas. É pelos alicerces que se constrói um edifício, não por um diktat administrativo, de cima para baixo, e profundamente hospitalocêntrico.
Há uma experiência internacional que nos chega de Inglaterra, o berço deste modelo de organização da Saúde como o nosso SNS, onde foram criados os Integrated Care Boards (ICB’s) cujo objectivo era fomentar integração de cuidados, ambulatórios, hospitalares e continuados. A comparação é muito curiosa: Inglaterra tem 58 milhões de habitantes e criou 42 ICB’s (1 por 1,380 000 habitantes); em Portugal 39 ULS para 11 milhões, o que corresponde a 1 por cada 354 000 habitantes! O presente governo trabalhista pediu avaliação independente dessa reforma que mostrou ineficácia nos objectivos, incremento da referenciação hospitalar e aumento da despesa.
O objectivo poderá ser louvável, mas a estratégia para o conseguir parece-me errada. Porque as culturas institucionais são diversificadas. No Centro de Saúde, incluindo USF’s, o médico e a sua equipa são, e bem, gestores da saúde da população – dos seus utentes – e daí a quase sacrossanta intocabilidade da listagem de utentes. Corresponde a propósito desejável: prevenir doença pela educação sanitária na família, pelos rastreios em tempo correcto, pela modificação de factores de risco e outras áreas de intervenção importante, pelo acompanhamento das grávidas, das crianças e do seu crescimento, dos diabéticos, dos portadores de doenças crónicas etc, etc, etc. Não obstante, a doença súbita e aguda ocorre, é um epifenómeno que nos escapa na sua globalidade, e surge o doente, que no universo dos utentes, é o incidente adverso, difícil de acomodar no planeamento das actividades. Mas mesmo quando se consegue responder ao doente súbito e imprevisível, os meios de diagnóstico disponíveis que permitiriam resolver 50 a 60% dessas situações, não estão disponíveis obrigando a referenciação hospitalar. E sobrecarga dos serviços de urgência.
Há anos, como director da faculdade e em conjunto com o Presidente do CA do HSM Adalberto Campos Fernandes, convidámos Lord Ara Darzi que foi ministro (equivalente ao nosso secretário de Estado) no governo de Gordon Brown que falou também sobre este assunto. E a necessidade de organizar estruturas intermédias dotando-as de capacidade de intervenção para o diagnóstico e terapêutica ambulatória. Poderia ser a melhor forma de reduzir a pletora dos serviços de urgência. O governo da AD inicial, década de 80, iniciara para Medicina Interna e Pediatria centros de triagem na cidade de Lisboa onde os doentes eram encaminhados, o que permitia reduzir procura hospitalar. Foi eficaz enquanto existiu, como o serviço de domicílios para os doentes que não tinham consulta no antigo Posto da Caixa, para resolver alguns problemas e reduzir procura hospitalar. O governo que terminou em março de 2025 pôs em marcha a criação dos Centros de Atendimento Clínico e que associado aos novos meios tecnológicos permitiriam melhor resposta às necessidades dos cidadãos. Iniciativa suspensa no limbo do debate político e do resultado das eleições?
Há anos que se clama por reformas estruturais. Essas requerem tempo para execução, consolidação e resultados. Haverá uma bússola comum na qual todos aceitem o Norte sem conflito? Esse clamor faz-me recordar a frase de Séneca para quem não conhece o porto (a direcção) nenhuma rota serve! Aceitar o Norte e negociar as rotas possíveis, serão as balizas para o compromisso necessário não o consenso de contrários que se esfuma na primeira dificuldade.
Há uma analogia muito curiosa que não resisto a contar a propósito das reformas estruturais. Segundo André Malraux nas Anti-Memórias, o coronel Charles De Gaulle no início da década de 30 teria proposto ao governo uma reforma militar com introdução de carros de combate que protegeriam a França de uma invasão terrestre, melhor que a célebre Linha Maginot. Segundo o escritor e biógrafo de De Gaulle, o governo quis acomodar a opinião dos adeptos da reforma com os seus opositores e segundo o comentário do General, meteram um semi-soldado num semi-carro de combate. O resultado foi conhecido!
E que futuro para o SNS após os idos de março?
Há consenso social que deve ser referencial fundamental e a sua eficácia uma prioridade, independentemente da qualidade, capacidade de resposta e modernidade do serviço privado. Mas será sustentável nos seus modelos organizacionais actuais? A realidade dos factos aponta para uma coexistência perversa: aumento substancial e continuado da despesa pública para a Saúde coexistindo com despesa privada das famílias das mais elevadas na Europa. A que se juntará necessidade de disciplina orçamental para o cumprimento de outras missões fundamentais do Estado, como parece prefigurar-se neste horizonte de chumbo que se desenha num presente e futuro próximo bem atribulados.
Creio que será a conjugação de vários factores como o aumento de custo da medicina curativa, a necessidade actualização das remunerações dos profissionais, racionalização de serviços e o reconhecimento dos direitos de cidadania dos doentes, que imporá a necessidade de mudança preservando o essencial. E o desenvolvimento do sector privado, que ocorreu sob a égide de governos diversos, talvez possa ser aproveitado com modelos de contratualização e competitividade baseada em qualidade e eficácia avaliadas com rigor. E competindo, ao cidadão em diálogo com o seu médico, a escolha informada. Não será um salto intransponível, pois o país tem já um sistema híbrido e misto, como é configurado pelo desenvolvimento continuado da ADSE e do sistema convencionado que persistem 45 anos depois da fundação do SNS.
Mas isso requer diálogo informado, rigoroso, sério, para além dos soundbytes mediáticos que pululam no éter para perturbação dos espíritos! Porque o tempo de acção impõe-se, pode não haver outra oportunidade!